DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L’EDUCATION NATIONALE DU BAS-RHIN – DIVEL

Commission Départementale d’Orientation vers les

Enseignements Adaptés du Second Degré du Bas-Rhin

SOC

RENSEIGNEMENTS SOCIAUX

(document à faire compléter par un travailleur social)

Date de rédaction : .

Rédacteur :

NOM
Qualité
Adresse administrative	Tél :

Elève :	Etablissement :

NOM Prénom	Ecole ou Etablissement
Sexe	M F	Adresse complète
Naissance
Classe	Téléphone
Adresse

LA FAMILLE

Les parents biologiques :

Le père La mère

NOM Prénom	NOM Prénom Epouse
Date de Naissance	Date de Naissance
Adresse	Adresse
Profession	Profession

Les frères et sœurs : (souligner et situer l’enfant à sa place)

NOM Prénom	Naissance	Scolarité ou Profession

Nom des personnes assurant la responsabilité légale de l’enfant (père, mère tuteur, grands-parents…)

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Autres personnes vivant au foyer où réside l’enfant (beau-père, belle-mère, grands-parents…)

Préciser éventuellement la situation et l’identité des personnes

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ORIENTATION PROPOSEE : ……………………………………………………………………………………….

Avis des parents quant à l’orientation proposée :

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Avis de l’enfant quant à l’orientation proposée :

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Comportement de l’enfant à la maison :

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Centres d’intérêt de l’enfant, loisirs :

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Démarches, consultations, suivis entrepris : (orthophonie, suivi psychologique, …et autres mesures éducatives, administratives ou judiciaires ; voire placements)

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Synthèse de la situation familiale : histoire familiale, capacités éducatives des parents, difficultés personnelles, relations intra-familiales, indications pour une admission en internat ; en cas de placement, préciser le projet pour l’enfant (retour en famille, organisation des fins de semaine et des congés…)

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Signature :